Surat Kuasa Pabean

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA

PENGAJUAN PEMBERITAHUAN PABEAN

NO./TGL. :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

NPWP :

Alamat Perusahaan :

No. API-U/API-P :

Telepon/Fax :

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai PEMBERI KUASA, dengan ini memberi kuasa

kepada :

Nama PPJK :

NPWP :

Nama Pimpinan PPJK :

Alamat PPJK :

Telepon/Fax :

Selanjutnya di dalam surat kuasa ini disebut sebagai PENERIMA KUASA, guna bertindak untuk

dan atas nama Pemberi Kuasa untuk pengajuan Pemberitahuan Pabean pada Kantor Pelayanan

Bea dan Cukai yang bersangkutan atas impor barang tersebut di bawah ini :

Nomor/tanggal B/L :

Nomor/tanggal Invoice :

Harga (FOB/C&F/CIF) :

Nomor/tanggal Packing List :

Nama Barang :

Nopen/tanggal :

Jumlah barang/kemasan :

Pemberi kuasa dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dokumen

yang diserahkan tersebut di atas, dan atas segala kewajiban kepabeanan sebagaimana dimaksud

Undang-undang No. 17 Tahun 2006 tentang Kepabeanan.

Jakarta, 05 April 2019

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

(NAMA PERUSAHAAN

STAMPEL & MATERA)

NAMA YANG TERTERA DI API NAMA PIMPINAN PPJK

Davis Prakarsa